Заявление на прием

Вы впервые хотите посетить наш Центр?

Ваше имя

Ваш телефон

Выберите форму реабилитации

Ф.И.О. заявителя (полностью)

Адрес проживания (полностью)

Телефон мобильный

Ф.И.О. реабилитанта (полностью)

Дата рождения

Как мы будем проводить занятия (ZOOM, WhatsApp или другое)

Выберите период заезда

Ф.И.О. заявителя (полностью)

Адрес проживания (полностью)

Выберите административный округ г.Москвы

Телефон домашний

Телефон мобильный

Ф.И.О. реабилитанта (полностью)

Дата рождения

Ф.И.О. заявителя (полностью)

Адрес проживания (полностью)

Выберите административный округ г.Москвы

Телефон домашний

Телефон мобильный

Ф.И.О. реабилитанта (полностью)

Дата рождения